Accueil » Smart mag » Dispensation : quelles sont les erreurs les plus courantes ?
Même en pensant bien faire et avec les compétences requises, personne n’est à l’abri d’une erreur. Souvent le diable se loge dans les détails : un adage qui peut aussi s’appliquer à la dispensation, acte pharmaceutique crucial et multiforme. Voici un abrégé des principales erreurs recensées au cours du processus de dispensation à l’officine, ainsi que leurs conséquences potentielles pour les professionnels comme pour les patients.
Geste le plus fréquent du pharmacien, la dispensation n’a pourtant rien d’anodin. Entre l’analyse de l’ordonnance, la délivrance des traitements, l’accompagnement du patient et la prise en compte de médicaments de plus en plus complexes (biosimilaires, stupéfiants, anticancéreux oraux, analogues du GLP-1…), chaque étape exige précision et vigilance. Mais, de l’aveu des premiers intéressés : « Nul n’est infaillible en son officine. » Des erreurs surviennent, parfois liées à un manque d’expérience, plus souvent à la répétitivité, la fatigue, la surcharge de travail, un élément perturbateur (coup de fil, question d’un stagiaire, livraison…). Si certaines sont repérées et corrigées, d’autres échappent au contrôle. Une étude de terrain a ainsi montré que plus de 20 erreurs de dispensation se produisent chaque mois dans une pharmacie de taille moyenne*.
Les erreurs peuvent se situer au niveau de la prescription, de la délivrance ou encore de la facturation. Pour une typologie plus précise, il est possible de regrouper ces erreurs dans sept catégories, sachant que la responsabilité professionnelle est invariablement engagée, avec ou sans utilisation de logiciel d’aide à la décision.
La dispensation, bien plus qu’une délivrance
L‘arrêté du 28 novembre 2016 définit la dispensation comme « l’acte pharmaceutique qui associe à la délivrance des médicaments l’analyse pharmaceutique de l’ordonnance médicale si elle existe, la préparation éventuelle des doses à administrer et la mise à disposition des informations et des conseils nécessaires au bon usage des médicaments ».
La première erreur est aussi la plus basique. Une identité mal vérifiée, une homonymie ignorée, un changement de médecin non repéré, un mauvais rattachement dans le logiciel de gestion d’officine (LGO)… et c’est toute la chaîne de sécurisation du médicament qui se dérègle. L’Identité Nationale de Santé (INS) réduit le risque de confusion, mais impose une vérification systématique.
Quelles conséquences ? Risque clinique pour la personne, perte de temps en rectification.
La validité d’une ordonnance est parfois considérée comme acquise. Pourtant, les problèmes restent fréquents : prescription périmée, mentions obligatoires manquantes (posologie, durée, date, signature), ordonnance non sécurisée pour un stupéfiant, duplicata non valable. Sans oublier une éventuelle falsification, souvent subtile dans le cas des antalgiques opioïdes ou des aGLP-1. L’ordonnance numérique et sa traçabilité réduiront ces situations, mais la transition est (très) progressive.
Quelles conséquences ? Délivrance inappropriée, rejet du remboursement par l’Assurance Maladie.
L’analyse de l’ordonnance est le cœur invisible de la dispensation. Les omissions les plus fréquentes sont :
L’erreur provient généralement du prescripteur. La tâche du pharmacien est alors de la détecter en faisant le lien entre les possibles interactions médicamenteuses, le profil du patient, son état de santé, ses pathologies…
Quelles conséquences ? Iatrogénie, hospitalisation évitable, perte de confiance du patient.
Cet axe majeur d’erreurs regroupe :
Ces erreurs se produisent principalement dans des situations familières où l’attention se relâche, ainsi que par inexpérience dans le cas de jeunes recrues. Elles peuvent toutefois être minimisées via des solutions logicielles d’aide à la dispensation permettant un double contrôle instantané.
Quelles conséquences ? Inefficacité thérapeutique, effets indésirables, pertes financières.
Une erreur médicamenteuse évitable et non intentionnelle
L’erreur de dispensation, qu’elle entraîne un dommage ou non, fait partie des événements iatrogènes médicamenteux évitables, potentiels ou avérés, résultant d’un dysfonctionnement non intentionnel dans l’organisation de la prise en charge thérapeutique du patient (source : Société française de pharmacie clinique, 2006). Elle peut être liée à l’ordonnance, au choix, à la préparation, à la remise du médicament, à l’information et à l’éducation du patient, au suivi thérapeutique ou encore aux modalités d’utilisation.
Un traitement bien délivré, mais mal expliqué, devient un risque. Une check-list peut faciliter la répétition des conseils, qu’il s’agisse de la nécessité d’une prise à jeun, de risques de photosensibilisation ou d’interactions alimentaires, de conditions particulières de stockage, de surveillance d’effets indésirables importants, de recommandations pour la bonne administration…
Quelles conséquences ? Inefficacité, effets indésirables évitables, mauvaise observance.
Le double contrôle sécurise la délivrance, mais s’avère parfois difficile à intégrer à la pratique quotidienne, faute de temps ou d’effectif. Certaines erreurs passent ainsi entre les mailles du filet. L’utilisation d’outils numériques spécialisés peut contribuer à y remédier, en offrant une analyse en temps réel au comptoir pour repérer toute anomalie.
Quelles conséquences ? Erreurs non interceptées, perte de traçabilité – particulièrement sensibles pour les stupéfiants, pertes financières.
L’IA de contrôle instantané d’ordonnance permet à la pharmacie de réduire drastiquement le temps dédié à la double vérification tout en sécurisant la délivrance au comptoir.
Posologie mal saisie, code CIP inversé, oubli de mention… Souvent considérées comme « mineures », ces erreurs peuvent pourtant provoquer des rejets, retarder le remboursement du patient, créer un écart de stock (avec implications médico-légales pour les stupéfiants), ou encore altérer la traçabilité du traitement.
Quelles conséquences ? Problématiques de gestion de stock, risque de contrôle de l’Assurance Maladie, impact sur la trésorerie.
La dispensation reste un acte à la fois hautement technique et profondément humain, où l’expérience compte autant que la rigueur, sachant que les hiatus surviennent généralement dans les gestes les plus ordinaires. Outre la connaissance (régulièrement mise à jour) des bonnes pratiques, l’évolution des outils digitaux – du DP jusqu’à l’ordonnance numérique, en passant par les logiciels d’aide à la dispensation utilisant l’intelligence artificielle – offre un soutien précieux face aux pièges de la routine.
*Données internes Phealing 2025